中华耳科学杂志, 2021年19卷1期
先天性中耳畸形——听骨链畸形的治疗最新进展
陆羽飞 马秀岚
先天性中耳畸形是先天性传导性听力下降的主要病因，双侧发病患儿的语言发育、智力发育及社会生活能力受到影响。因外耳与中耳胚胎发育来源相同，先天性中耳畸形常合并外耳畸形，全球先天性外中耳畸形发病率约为2.06/10000[1]，我国发病率约为1.4/10000[2]，而对于单纯中耳畸形发病率，尚无大样本调查。中耳畸形主要表现为听骨链畸形。
1 发病机制
1.1 胚胎发育
鼓室直接来源于第一咽囊，人胚第5 周后，此囊向背外侧生长，近心端发育为咽鼓管，远心端发育为鼓室原基。第一、二咽弓构成鼓室原基周围的间充质，主要细胞成分为颅神经嵴细胞（Cranial neural crest cell, CNCC），其内包含Meckel 软骨和Reichert 软骨，锤骨和砧骨主要来源于Meckel 软骨，镫骨主要来源于Reichert 软骨[3,4]。任何影响第一、二咽弓发育及颅神经嵴细胞迁移的危险因素，均可能导致中耳畸形。中耳畸形的发病机制尚不明确，一般认为20% 是由遗传因素造成的，但大部分是由多因素导致的[5]。
1.2 致病基因
中耳畸形相关综合征的相关基因研究相对较为明确。如鳃-耳-肾综合征（Branchio–oto–renal syndrome，BOR）是一种常染色体显性遗传病，EYA1 基因是其主要致病基因，定位在8q13.3，在40% 的BOR 患者中发现了该基因突变[6]。另外影响中耳骨与软骨发育和黏膜形成的基因也与中耳畸形相关，如FGFR2 基因参与软骨内成骨和膜内成骨，其突变会影响中耳骨、软骨及结缔组织发育导致传导性听力损失[7]。
1.3 表观遗传学
将先天性畸形患者的DNA 与正常人的DNA 进行比较时，很难确定一个或多个致病基因，因此表观遗传学方面的研究日益受到重视。DNA甲基化是表观遗传学研究的主要内容之一，其通常发生在胚胎早期，例如SOX4 基因的甲基化可影响颅面部发育[8,9]。非编码RNA 的调控与多种先天性畸形相关。许多在颅骨发育过程中起重要作用的基因受miRNA 的调控[10]。
除此之外，母亲的生育年龄、孕次、基础疾病，怀孕期间的药物、病毒等的接触史，以及胚胎发育时期的缺血、缺氧都与先天性中耳畸形的发生相关[5]。
2 临床分型
2.1 听骨链畸形
2.1.1 Teunissen 分型
先天性中耳畸形有多种分型方式，尚无统一标准，目前应用较为广泛的是Teunissen 等[11]于1993年提出的分型方式：先天性镫骨固定；先天性镫骨固定伴其他听骨链畸形；先天性听骨链畸形，但镫骨足板活动；先天性圆窗或卵圆窗发育不良或严重发育异常。
2.1.2 Jahrsdoerfer 评分
Jahrsdoerfer 评分[12]是广为接受的先天性中耳畸形的术前评估方式。根据颞骨CT 及耳科检查，将中耳发育正常定为10 分，其中，镫骨的形态和功能占2分，外耳道、鼓室、面神经、锤砧复合体、砧蹬骨连接、乳突气房、卵圆窗、圆窗的发育情况各占1分。
2.1.3 Frenzel 评分
近年Frenzel 等[13]提出了根据卵圆窗形态、圆窗形态、中耳气化程度、乳突气化程度、天盖位置及面神经是否遮挡卵圆窗进行评估的适合助听装置植入手术的16 分评分标准，现已被逐渐用于临床。
2.2 其他畸形
除最常见的先天性听骨链畸形外，先天性中耳畸形尚可表现为鼓室各壁、面神经、咽鼓管的畸形，鼓窦、乙状窦、颅中窝位置的变异和鼓室内肌肉血管的变异等[14,15]。其中面神经畸形较为常见：面神经骨管全部或部分缺裂、面神经骨管狭窄；面神经走行异常，如水平段前移遮挡前庭窗、水平段低位、垂直段前移等；面神经还可以形成异常的分支；鼓索小管也可以出现高位或低位异常[14,16]。
3 诊断
中耳畸形的诊断主要依据病史、听力学检查及影像学检查。中耳畸形的病史较为简单，多为自幼出现的单侧或双侧非进行性听力下降。合并外耳畸形者或双侧发病者容易发现，单侧单纯中耳畸形患者通常在接听电话或使用耳机时偶然发现。
3.1 听力学
先天性中耳畸形患者可能存在传导性、感音神经性或混合性听力损失，其中约80%-90% 表现为传导性听力损失，听力曲线为平坦型，各频率下降约40-60dB[17,18]，近年来，有学者提出先天性中耳畸形患者，由于听骨链固定等原因，存在一定程度的骨导听力损失，我国华东地区的一项关于79耳外中耳畸形患者骨导听力损失的研究显示：先天性外中耳畸形患者在0.5-4kHz 下患侧骨导听力普遍较健侧低，且有33.3%的患者在2kHz下出现卡哈切迹[19]。
3.2 解剖基础及影像学
听骨链畸形通常表现为单个听骨或者两个听骨的畸形、融合或缺如，而三个听骨同时畸形相对罕见[14]。听骨链畸形较为复杂，其中以锤、砧骨畸形最为常见，表现为锤、砧骨融合，锤、砧骨发育不全或锤、砧关节间隙消失[20]。最严重的中耳畸形是圆窗或卵圆窗发育不全或闭锁[11]。
面神经畸形常与外耳畸形或听骨链畸形相关，术前薄层CT可以获得较好的面神经显示。常表现为面神经骨管的缺失和面神经前移。Chen KG 等[21]对25 例（30 耳）先天性外耳道闭锁和27 例（30 耳）先天性外耳道狭窄患者及10 例（20 耳）正常人的CT 进行分析，发现先天性外耳道狭窄或闭锁患者较正常人面神经垂直段更接近圆窗龛，且先天性外耳道闭锁患者较狭窄患者面神经垂直段更接近圆窗龛，同时指出3D 容积技术可能为手术的安全实施提供帮助。
颞骨CT 能对中、内耳以及颞骨相关解剖结构进行显示，可用于了解乳突气化程度、听骨链畸形等情况，为中耳畸形的分级、手术治疗及术后评估提供依据。然而因颞骨CT 的分辨力有限，其对听骨链结构的显示仍有一定的局限。有研究表明术前HRCT 及听骨链重建技术诊断的听骨链畸形与术中确诊听骨链畸形的吻合率为88.9%，3D 容积技术及虚拟耳镜技术能够为先天性中耳畸形的诊断提供更为准确的依据[22-24]。
4 手术治疗
对于存在传导性听力损失的中耳畸形患者，需要通过手术重建听力。中耳畸形手术目前有两类方法：一类是外耳道和鼓室成形术；另一类是人工听觉植入技术：包括骨锚式助听器、振动声桥及骨桥等[25]。手术时机和术式的选择，需要根据患者的实际情况进行评估。
传统观点认为单侧发病者，可在成年后由患者自己决定是否进行手术治疗。目前有观点认为，单侧发病对语言发育也存在影响，建议尽早干预。6岁以后颞骨骨化已经基本完成，患急性中耳炎的机会减少，并且可以获得更好的术后配合，6 岁后即可行外耳道和鼓室成形术，合并胆脂瘤的患儿应在发现后及时进行手术治疗[26]。然而，婴儿期到5 岁是唤起听力反应、学习语言及智力发育的重要时期，因此在接受外耳道和鼓室成形术前患儿可佩带助听器来暂时获得听力。
4.1 鼓室成形术和外耳道成形术4.1.1 合并外耳道狭窄或闭锁
合并外耳道狭窄的患者，尤其外耳道直径小于2mm 的患者，容易并发胆脂瘤，应及时行手术治疗，手术以切除胆脂瘤、重建外耳道、预防并发症为原则，根据听骨链畸形情况及面神经发育决定是否进行听力重建。先天性外耳道狭窄或闭锁的患者，根据Jahrsdoerfer 评分，6 分以上可考虑行外耳道成形术和鼓室成形术，术前Jahrsdoerfer 评分与术后听力恢复密切相关，术前评分8 分的患者，有80%的可能术后气导听阈提高15~25dB，5 分及5 分以下不建议行外耳道成形术[12]。该手术被认为是耳显微外科最困难的手术之一。
外耳道闭锁者行外耳道再造手术较外耳道狭窄者获得听力提高的机会更小且术后并发症更多。Li CL 等[27]回顾性分析了125 例先天性外中耳畸形患者行外耳道和鼓室成形术的效果，其中75 例为先天性外耳道闭锁患者，术后平均骨气导差较术前缩小（12.48±12.50）dB，50 例为先天性外耳道狭窄患者，术后平均骨气导差缩小（19.16±13.23）dB。且外耳道闭锁组患者术后出现外耳道再狭窄、外耳道感染、全聋等并发症的比例为63.1%，外耳道狭窄组出现并发症的比例仅为20%。因此合并外耳道闭锁的先天性中耳畸形患者应慎重选择外耳道和鼓室成型术。
4.1.2 单纯听骨链畸形
单纯听骨链畸形的患者可通过鼓室成形术重建听力，主要包括人工镫骨植入术、听骨链重建手术和内耳开窗术，当患者存在镫骨固定时可采用人工镫骨植入术，镫骨足板活动时可采用听骨链重建手术，包括部分听骨赝复物（Partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建术和全听骨赝复物（Total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建术，存在卵圆窗发育不良的患者，可采用内耳开窗术[28]。
刘阳等[29]报道了30 例单纯先天性中耳畸形患者，其中7 例植入piston 听骨重建听力，4 例在鼓岬处开窗，其余均行PORP 或TORP 重建听骨链，术后平均骨气导差缩小（23.3±10.7）dB，其中镫骨足板活动患者，术后平均骨气导差缩小（24.2±12.8）dB，镫骨足板固定患者，术后平均骨气导差缩小（27.0±13.5）dB。涂晓敏等[30]报道了14 例使用CO2激光在镫骨足板上开窗植入带关节人工听骨的患者，术后语言频率骨气导差较术前缩小36.79dB，术后无恶心、呕吐及明显眩晕。
4.2 人工听觉植入技术4.2.1 骨锚式助听器（Bone—anchored hearing aid，Baha）
传导性聋、混合性聋或单耳全聋，并且无法佩戴气导助听器或无法通过气导助听器改善听力的患者可使用骨锚式助听器。Baha 自2010 年进入我国，逐渐被应用于临床。国内专家共识指出植入Baha 的具体要求为：骨导阈值≤45dBHL，言语识别率≥60%，双侧外耳道狭窄或闭锁患者骨导差值应＜10dB，单侧者健耳骨导阈值应≤20dBHL，Baha 对患者颅骨厚度的要求为至少3mm，正常儿童3 岁以后颅骨厚度才能达此要求[25]。
Francisco Rosa 等[31] 对53 例患儿（平均年龄10.66±3.44 岁）行单侧Baha植入术，主要为先天性外中耳畸形患者，术后语言频率平均气导改善31.5±7.2dB，有19% 的患者术后出现皮肤并发症，无其他严重并发症。该结果较国内报道的同类手术气导改善情况差，考虑可能与该研究中研究对象除先天性外中耳畸形患者外还包括其他疾病患者有关。Baha 植入前的患儿，可佩带软带式骨锚助听器改善听力，李颖等[32]对23 例双侧外中耳畸形患儿佩带软带式骨锚助听器效果评估，患儿佩带软带式Baha 后，听力阈值在0.25、0.5、1、2 和4kHz 下平均改善34.13、37.36、36.39、31.52 和27.22dB。邹艺辉等[33]对3 名先天性外中耳畸形患者使用软带式和骨锚式Baha 的自身对照研究显示，使用骨锚式Baha 较软带式Baha 的患儿听力进一步改善10.5dB。关于Baha 不同植入方式出现并发症的一项meta 分析显示，传统穿皮方式出现术后皮肤并发症比例为30%，新型经皮方式为6.3%，传统穿皮方式术后出现植入体脱出的比例为5.3%，而该学者所收集研究中新型经皮方式无植入体脱出，传统穿皮方式需二次手术的比例为6.2%，新型经皮方式为3.0%[34]。
目前认为Baha 是一个安全、可靠、高效的听力植入设备，在听力获益上及手术风险上与传统外耳道或鼓室成形术相比具有一定优势。
4.2.2 振动声桥（Vibrant sound bridge，VSB）
振动声桥也称人工中耳，国际专家共识认为儿童和成人振动声桥植入适应症包括感音神经性、混合性和传导性听力损失[25,35]。根据Jahrsdoerfer 评分标准，4-9 分均可成功植入，根据Frenzel 评分标准：13-16 分容易植入；9-12 分中等难度；5-8 分较难植入；0-4 分高度困难[13]。关于振动声桥植入的年龄，欧洲推荐3 岁以上，但也有为年龄更小患者植入VSB 并取得满意效果的报道。总体来说，行VSB 植入的患者中耳容积需可以容纳飘浮金属传感器(Floating mass transducer，FMT)[36]。
Marco mandala 等[36]为14 例先天性外中耳畸形的婴幼儿患者行VSB 植入手术，术后听力均得到较好的改善，在0.5、1、2 和4kHz 下术后气导阈值分别达到了28± 10.4dB、15± 8.7dB、11± 4.2dB、34±16.3dB，术后无植入体脱出和其他并发症的发生。Wang DN 等[37]报道了4 例Jahrsdoerfer 评分低于6 分的先天性双侧中耳畸形合并外耳道闭锁患者，行VSB 植入术后听力平均改善25.9dBHL，平均语言识别率在21.8–46.3%。
4.2.3 骨桥（Bone bridge，BB）
骨桥，具有不需要外耳道，对中耳结构要求小，且术后效果较好等优势。尤其适用于外耳道狭窄或闭锁、Jahrsdoerfer 评分低或鼓室内结构存在严重畸形，不适于行鼓室成形术和外耳道成形术或术后效果不佳的患者[38]。江晨艳[39]等对5 例先天性小耳畸形伴外耳道闭锁的患儿在耳廓再造同期行骨桥植入，术后气导平均改善29.62 dB HL，平均骨气导差为20.58 dB HL，平均言语识别阈值提高43.46dB HL。K vogt[40]等通过对23 例植入助听装置的先天性单侧传导性聋的患儿（其中9 例植入骨桥，14例植入振动声桥）及26 例正常儿童的声音定位能力进行分析，显示植入骨桥与植入振动声桥的声音定位能力相当。
综上所述，先天性中耳畸形病情复杂，传统手术难度大，术后并发症多，但手术成功患者可以获得较好的实用听力，并且可以获得干燥、清洁、接近正常的外耳道。对于严重中耳畸形的患者，人工听觉植入技术显示出一定的优势。因先天性中耳畸形患者中耳发育差异大，每种听力重建方式有各自的优势和不足，听力重建方式需根据患者个人的发育情况及意愿进行选择。
